Le raccomandazioni proposte per gli specialisti possono sembrare primitive, semplificate, imprecise, ecc… Perciò precisiamo subito che quanto segue è un tentativo di tradurre i concetti medici fondamentali nel linguaggio dell'»uomo comune», per prepararsi a sopravvivere in condizioni estreme quando non è disponibile un’assistenza medica qualificata. I metodi proposti non sostituiranno il medico, ma vi permetteranno di vivere fino a quando lui o lei non apparirà….
Partendo dal fatto che è problematico prestare soccorso medico con i normali mezzi improvvisati, è comunque necessario avere a disposizione una certa quantità di prodotti e mezzi medici. L’elenco dei farmaci, degli strumenti e dei materiali di consumo è stato discusso molte volte, quindi illustrerò brevemente la mia variante con un occhio di riguardo alla necessità di piccole manipolazioni chirurgiche. L’applicazione sarà discussa di seguito.
— pinze chirurgiche (con denti) — 2 pezzi (riutilizzabili);
— bisturi (portamanico metallico riutilizzabile 1 pz. con lame rimovibili — 5-10 pz.);
— porta aghi — 1 pz. ,
— forbici (grandi) a punta smussata con piani di taglio curvi,
— forbici (piccole) a punta affilata,
— pinza fermasangue (tipo zanzara) — 3 pz. ,
— ago chirurgico (1 pezzo — grande, a tre tagli, 1 pezzo — medio — rotondo).
Gli aghi, per quanto riguarda il peso e le dimensioni ridotte, possono essere sempre più vari, compresi quelli immediatamente attrezzati per l’uso, atraumatici, solo per essere selezionati in anticipo e ordinati per scopo tramite annotazioni.
— materiale di sutura. Per una semplice classificazione dividiamo il materiale di sutura in riassorbibile (catgut, accelon, dexon, vicryl) e non riassorbibile (seta, fluoro, kapron, nylon, lavsan, letilan-lavsan, dacron, fluorlon, ecc.), per spessore differenziato per numero o per diametro. Tenendo conto del compito da svolgere — assistenza primaria pre-ospedaliera — si può consigliare di avere un set di fluoro n. 2-4 o di seta n. 2-4 (preferibilmente pronto all’uso, in apposite «buste»), in una confezione di circa 1,5 metri di filo, in una quantità di 3-5 confezioni. Eventuali variazioni di nomi e quantità sono consentite su indicazione di medici esperti.
Qualche parola sul materiale di sutura:
Esistono 13 numeri di catgut (da 5-0 a 6) con un diametro da 0,1 a 0,8 mm. La forza del filo e il grado di resistenza allo strappo aumentano con l’aumentare del numero. Così, secondo gli standard, la resistenza del catgut a tre numeri è di 1400 g. Il sesto numero — 11 500 g. Il periodo di riassorbimento del catgut nei tessuti varia da 7 a 30 giorni e oltre e dipende dal suo spessore (numero), dallo stato dei tessuti nell’area della sutura (processi infiammatori, suppurazione della ferita portano ad un’accelerazione del suo riassorbimento), dal metodo di sterilizzazione, dai farmaci e dalle procedure applicate localmente (gli enzimi proteolitici e le procedure fisioterapiche accelerano significativamente il riassorbimento), nonché da una serie di altri fattori. Il catgut viene utilizzato per suture a immersione, in alcuni casi per suture cutanee (sotto bendaggio gessato, suture «cosmetiche»), oltre che per suturare organi parenchimatosi, peritoneo, muscoli, tessuto sottocutaneo e per la legatura di piccoli vasi sanguigni. I fili di catgut devono essere legati con tre nodi. Le estremità libere del filo devono essere tagliate a una distanza di almeno 0,5-1 cm dal nodo.
La struttura proteica del catgut ne rende difficile la sterilizzazione, poiché con l’ebollizione e il trattamento a vapore secco sotto pressione il filo di catgut viene distrutto. Viene sterilizzato mediante trattamento con vari antisettici o irradiazione con raggi gamma.
I fili di seta sono prodotti con seta naturale grezza. Per aumentare la resistenza dei fili vengono aggiunte piccole quantità di fibre di cotone. I fili, sia ritorti che intrecciati, sono prodotti in undici numeri, da 7/0 a 8. Il filo di seta n. 3/0 ha un diametro di 0,13 mm, la sua resistenza alla trazione non è inferiore a 370 g, il diametro del filo più spesso (n. 8) — 0,77 mm, la resistenza alla trazione — 10 500 g. I fili di numero zero sono collegati con aghi atraumatici sterili, i fili di altro numero sono prodotti in matasse non sterili o in fiale sigillate. Vengono sterilizzati con raggi gamma. La seta di numero zero viene utilizzata in chirurgia vascolare, quella di numero medio (№ 2-4) per la connessione dei tessuti molli. I fili di seta spessi vengono utilizzati per stringere con forza i tessuti densi.
Le legature di seta sono legate con due nodi, le estremità libere devono essere tagliate corte, senza «viticci».
Le suture sintetiche non riassorbibili sono ampiamente utilizzate come materiale di sutura. Le loro caratteristiche distintive sono la bassa reattogenicità, l’idrofobicità, le elevate proprietà meccaniche: i fili sintetici sono da due a tre volte più resistenti dei fili di seta dello stesso diametro. I fili sintetici devono essere legati con tre nodi e le estremità libere devono essere tagliate non troppo corte, almeno 0,5 cm. I fili non riassorbibili vengono utilizzati per l’applicazione di suture rimovibili sulla pelle, così come sulle aponeurosi e in tutti quei casi in cui è necessario tenere a lungo e saldamente i bordi dei tessuti uniti.
— tovaglioli sterili di piccole dimensioni (3-5 confezioni);
— bende sterili (7×14 cm) — 5-10 pz;
— guanti medici (5-10 paia), sono possibili anche guanti non sterili;
— soluzione di iodio — 1 flacone;
— perossido di idrogeno 3%. Ora viene prodotta una confezione di plastica molto conveniente da 100 ml o da 10 ml. Necessità: 2 fl. da 100 ml, o in proporzione in bufusa; oppure clorexidina (di cui si parla più avanti).
Una piccola digressione sul perossido di idrogeno
Dato che stiamo preparando un kit di sopravvivenza e non un kit di pronto soccorso per la gita più vicina, ha senso rifiutare l’acqua ossigenata liquida, sostituendola con Hydroperit in compresse da 1,5 g in una confezione da 6. L’aspetto negativo di questa raccomandazione è la necessità di dedicare tempo e la disponibilità di mezzi improvvisati (acqua pulita, contenitore) per la preparazione di una soluzione efficace.
La soluzione Hydroperit viene utilizzata come collutorio per il mal di gola, la stomatite e altre malattie infiammatorie. In chirurgia si usa per trattare le ferite.
Applicazione: la soluzione allo 0,25% (1 compressa per 1 bicchiere d’acqua) si usa per i gargarismi della gola e della cavità orale. Una compressa corrisponde a 15 ml di soluzione di perossido al 3%, cioè 6 compresse per 90 ml sostituiscono un flacone di perossido al 3% (in casi non complicati si può usare una soluzione all’1%). La durata di conservazione è di 2 anni, la stessa del flacone, ma il flacone aperto va conservato non più di 1 mese e poi in frigorifero.
A proposito, uno dei modi «casalinghi» per verificare l’idoneità: tagliare una patata cruda e far cadere una soluzione di perossido di idrogeno sul taglio. Se compaiono delle bolle, significa che la soluzione di perossido di idrogeno è ancora presente e può essere utilizzata. Se non compaiono bolle, significa che tutto il perossido di idrogeno si è decomposto e rimane solo acqua. Questa «acqua ossigenata» non provoca alcun danno, ma nemmeno alcun beneficio.
— «SUA MAESTÀ» — Alcool per uso medico 70 0 — 50-100 ml; oppure salviette alcoliche speciali nella confezione;
— soluzione di novocaina allo 0,5% in fiale da 2 ml. o 5 ml. (1-2 confezioni da 10 fiale, i flaconi da 50-100 ml. sono meno comodi per la conservazione e l’uso, poiché perdono immediatamente la sterilità al primo utilizzo);
— siringa medica monouso da 10 ml. — 5 pz.
Non è obbligatoria, ma è comunque meglio averla:
— pannolini medici sterili monouso (misura piccola, circa 50×50 cm.) 1-3 pz;
— vassoio per gli attrezzi (tutti gli attrezzi elencati devono essere collocati al suo interno in modo che siano completamente immersi quando si versa la malta). In linea di massima, il ruolo del vassoio può essere svolto da un qualsiasi contenitore di plastica (è più leggero), ma anche da un contenitore per il trasporto dell’intera pavimentazione (se si prende una misura più grande);
— piccoli contenitori come tazze o contenitori — 3 pezzi. Sono destinati alla collocazione temporanea di strumenti, tovaglioli, ecc. nel corso del lavoro; è auspicabile che abbiano dimensioni compatte e che siano collocati nel vassoio di cui sopra insieme agli strumenti.
— mezzi per la sterilizzazione chimica degli strumenti
All’inizio di questa sezione fornirò alcuni concetti per una comprensione generale della questione, per cui dire le basi non fa male conoscerle:
Asettica — un insieme di misure volte a prevenire l’ingresso di microrganismi nella ferita chirurgica, nei tessuti, negli organi e nelle cavità corporee del paziente durante le operazioni chirurgiche, le medicazioni, l’endoscopia e altre manipolazioni terapeutiche e diagnostiche.
Antisettico — un insieme di misure volte a ridurre al massimo il numero (o a distruggere) di microbi nella ferita e nell’organismo nel suo complesso.
La sterilizzazione è la distruzione di microrganismi di ogni tipo, in tutti gli stadi di sviluppo.
La conclusione breve è che tutto ciò che viene a contatto con una ferita deve essere sterile e tutto ciò che entra nella ferita o sullo strumento e che è «dannoso» deve essere distrutto.
Si possono distinguere i seguenti metodi di sterilizzazione degli strumenti (ometto la sterilizzazione gamma):
- Arrostimento. Attualmente non viene utilizzata nella clinica chirurgica per la sterilizzazione degli strumenti. Il metodo può essere utilizzato in casa quando non è possibile utilizzarne altri. La combustione degli strumenti metallici viene effettuata con una fiamma libera. Una variante è la seguente: su un vassoio di metallo (vassoio) si mette lo strumento, si versa una piccola quantità di alcol etilico e si dà fuoco. Una variante piuttosto estrema, in assenza di tutto il resto, è la fiamma libera di un qualsiasi bruciatore. (Non dimenticate di far raffreddare l’utensile!).
- La bollitura è stata a lungo il metodo principale di sterilizzazione degli strumenti, ma di recente è stata utilizzata raramente, in quanto questo metodo raggiunge una temperatura di soli 100°C, insufficiente per uccidere i batteri portatori di spore. Gli strumenti vengono bolliti in speciali sterilizzatori elettrici di varia capacità (a pozzetto, o in quello che dovrà e sul fuoco). Gli strumenti aperti (siringhe smontate) vengono posti su una griglia e immersi in acqua distillata (si può aggiungere bicarbonato di sodio, fino a una soluzione al 2%). Il tempo di sterilizzazione abituale è di 30 minuti dal momento dell’ebollizione.
- Sterilizzazione chimica. I mezzi di sterilizzazione chimica sono numerosi, ma noi parliamo di mezzi di sopravvivenza, cioè più accessibili e semplici. Alcuni mezzi richiedono una preparazione e un’applicazione particolare (perossido di idrogeno al 6% (da non confondere con quello al 3%), pervomur, ecc.), altri hanno un’esposizione troppo lunga (6-10 ore), altri ancora devono essere utilizzati a una certa temperatura e altre sottigliezze. Alla fine, la disponibilità e il prezzo sono fattori importanti.
Mi permetto di suggerire la seguente variante di sterilizzazione chimica:
Clorexidina, disponibile in forme quali:
- Soluzione concentrata al 20% — da diluire prima dell’uso (tabella seguente).
- Soluzione alcolica allo 0,5%.
- Soluzione allo 0,05% in flaconi di plastica e vetro da 70 e 100 ml — da usare senza diluizione, anche a casa;
A mio parere, questo rimedio è il numero 1 nelle scorte dei sopravvissuti perché:
— versatilità d’uso, può essere utilizzato come trattamento per mani, ferite, utensili (in concentrazioni adeguate).
— sterilizzazione rapida: da 5 min;
— durata di conservazione del rimedio di 2 anni;
— prezzo accessibile (un flacone di 100 ml. di soluzione alcolica allo 0,5% di clorexidina a 25-35 rubli, 1 litro di concentrato al 20% costa circa 2000 rubli, ma qui ognuno decide da solo chi è più comodo).
Tabella di applicazione della clorexidina
Soluzione alcolica allo 0,5%
Gli strumenti medici e le superfici di lavoro vengono trattati con una spugna pulita inumidita con la soluzione di clorexidina o per immersione.
Per una rapida sterilizzazione degli strumenti, utilizzare una soluzione idroalcolica di clorexidina allo 0,5% per 5 minuti.
sotto forma di irrigazioni, risciacqui e applicazioni — 5-10 ml di soluzione vengono applicati sulla superficie interessata della pelle o delle mucose con esposizione per 1-3 minuti 2-3 volte al giorno (su un tampone o tramite irrigazione).
- 4. Algoritmo approssimativo delle azioni durante il trattamento della ferita chirurgica.
Ora, forse, la cosa più difficile è inserire tutto quanto sopra in un algoritmo approssimativo di azioni comprensibili a quasi tutti, pur aderendo in qualche modo ai concetti e agli approcci medici generalmente accettati. La variante proposta non è un assioma: può essere corretta e migliorata.
Nel presentare il materiale, non sottolineerò le sottigliezze della tecnica di esecuzione di questa o quella manipolazione. Come è emerso durante la preparazione del materiale, Internet abbonda di vari video tutorial sugli argomenti: trattamento delle ferite, chiusura delle ferite (compreso il metodo estremo: semplice ago e pinza e altre «storie dell’orrore»). In ogni caso, è meglio «vedere cento volte», quindi guardate tutti i video e «imparate» la tecnica (agli appassionati si può consigliare di fare pratica su un pezzo di maiale fresco di pelle). In questo materiale cercherò di spiegare esattamente la sequenza e i principi delle azioni, che, tra l’altro, non ho visto in nessun video.
А. Misure preparatorie
Non appena la decisione sulla manipolazione chirurgica viene presa sulla base dell’esame (cioè, a condizione che il paziente sia sicuro, che l’emorragia si sia temporaneamente arrestata o sia insignificante e che non sia possibile procedere con l’applicazione abituale di bende o cerotti a causa delle grandi dimensioni della lesione, o che non vi sia la possibilità di trasportare la vittima in ospedale nel prossimo futuro), si procede come segue:
— al paziente vengono somministrati antibiotici ad ampio spettro e a lunga durata d’azione, preferibilmente per via intramuscolare, in dose giornaliera (ad es. Ceftriaxone 1.0 per via intramuscolare una volta al giorno). L’uso di un antibiotico in anticipo piuttosto che dopo la manipolazione creerà una maggiore concentrazione nel tessuto al momento dell’intervento e ridurrà significativamente il rischio di suppurazione. Idealmente, l’antibiotico dovrebbe essere somministrato subito dopo l’arresto dell’emorragia e l’inizio del trasporto al sito di cura, poiché le concentrazioni tissutali massime non si formano immediatamente;
— bere abbondantemente in modo frazionato, soprattutto in caso di perdite ematiche significative (se non sono disponibili liquidi per via endovenosa); bere abbondantemente aumenta anche la diuresi e indirettamente la disintossicazione. Idealmente, si raccomanda l’uso di soluzioni saline di reidratazione per i disturbi intestinali (ad es. rehydron o analoghi);
In questa fase, non è consigliabile somministrare antidolorifici con aspirina nella loro composizione, in quanto farmaco che riduce la coagulazione del sangue!
1) lavarsi le mani (basta pulirle);
2) tutti i contenitori che utilizzeremo, ovvero un vassoio, 2-3 «bicchieri» lavati; se necessario, passare un disinfettante (soluzione alcolica allo 0,5% di clorexidina);
3) versare la soluzione alcolica di clorexidina allo 0,5% (immergere completamente) per almeno 5 minuti:
— gli strumenti che utilizzeremo;
— materiale di sutura, se non sterile;
— tovaglioli di garza (fino a 10 pezzi) in una «tazza» separata;
4) preparare il materiale che sarà necessario (mettere abbastanza vicino da non cercare, se c’è una confezione sterile sigillata non aprirla!): fazzoletti, laccio emostatico medico, guanti, un contenitore con perossido di idrogeno al 3%, un contenitore con soluzione alcolica di clorexidina allo 0,5%, siringa medica da 10 ml. — 2 pezzi, fiale con novocaina (non dimenticare una lima per le fiale);
5) vestire il paziente: sdraiarlo su una superficie piana, se a terra, è possibile con un lettino; liberare il campo operatorio dagli indumenti; quando si lavora con la ferita scorreranno sangue, soluzioni di lavaggio, quindi è necessario prevedere la posizione del paziente in modo da non creare inutili problemi con l’asciugatura e il lavaggio (inclinazione del corpo o dell’arto verso il lato, ritiro dell’arto verso il lato, fodera di tela oleata, ecc.)
Calmare il paziente! Dire brevemente ciò che si farà. Incoraggiare e motivare il paziente in ogni modo possibile! Le conversazioni possono essere varie, l’importante è distrarre la persona dai cattivi pensieri.
Б. Misure terapeutiche
Ora siamo pronti. L’esposizione alla sterilizzazione è mantenuta, i materiali di consumo sono preparati, il paziente sta aspettando… Andiamo.
Ipotizziamo di suturare una lacerazione sull’avambraccio, a media contaminazione, di lavorare da soli senza un assistente…, anche se con un assistente, ovviamente, più facile….
- Indossare i guanti — bagnare 1 tovagliolo di clorexidina (non prendere dai tovaglioli la soluzione versata in precedenza) — trattare accuratamente le mani — ora sono condizionatamente sterili e ciò che le colpisce non si afferra.
- Caricare una siringa da 10 ml. di soluzione allo 0,5% di novocaina (saltare la tecnica, lasciarla per l’autopreparazione). Il consumo di anestetico dipenderà dalle dimensioni della ferita e dalla disponibilità della sua scorta (se necessario, si possono caricare 2 siringhe alla volta). Coprire l’ago con un cappuccio e mettere da parte la siringa;
- Applicare il laccio emostatico alla spalla. Non dovrebbe essere necessaria più di 1 ora. Ricordare questo! Lavorare sull’arto con un laccio emostatico semplifica notevolmente la manipolazione, riduce i tempi e il consumo di farmaci: meno emorragie, è possibile vedere l’intera ferita, si mantiene più a lungo la concentrazione di anestetico in condizioni di ridotto apporto di sangue. Se il laccio emostatico è stato applicato in precedenza per arrestare l’emorragia, concentriamoci sul tempo di applicazione del laccio emostatico (realizzarlo in 1 ora).
Se avete con voi un tonometro (non elettronico), potete usare il suo bracciale. È molto comodo sia per il paziente che per il medico.
- Bagnare nuovamente 1 tovagliolo con clorexidina (non prendere i tovaglioli versati in precedenza con la soluzione) — trattare accuratamente le mani — ripristinare la «sterilità» dopo le manipolazioni con siringa e laccio emostatico. Se non ci sono abbastanza fazzoletti, basta versare 1-2 ml di soluzione sulle mani e trattare. A questo scopo si può usare l’alcol, lo stesso 1-2 ml di soluzione per mano. In generale, è necessario considerare che il trattamento delle mani e degli strumenti deve essere effettuato il più spesso possibile, soprattutto quando si passa alla fase successiva del lavoro (dopo la lavorazione dei bordi della ferita, dopo l’anestesia, dopo il completamento del lavoro nella ferita, prima di suturare la ferita, nonché come «contaminazione» delle mani, ecc.)
- Togliamo le pinzette dalla soluzione e le mettiamo in una «tazza» con dei tessuti. Queste pinzette serviranno solo per «nutrire» i tessuti, togliere dalla soluzione gli strumenti e altre «manipolazioni sterili», non le usiamo per entrare nella ferita.
Se non disponiamo di un pannolino sterile monouso, gli strumenti rimangono nella soluzione, se ne abbiamo uno, li appoggiamo su di esso (ognuno separatamente, togliendoli dalla soluzione con le pinzette), il materiale di sutura, se non è sterile, deve essere tolto immediatamente prima dell’uso).
- Con le pinze prendere uno dei tessuti dal «bicchiere», spremere leggermente la soluzione e trattare i bordi della ferita: movimenti di pulizia dal bordo della ferita verso il lato, facendo attenzione a non toccare la ferita con le pinze. Ripetere se necessario. Rimettere la pinza al suo posto (nel «bicchiere»).
- Prendere una siringa e iniettare l’anestetico nella ferita: l’ago viene iniettato a una distanza di circa 1 cm dal bordo della ferita, a distanza di 1,5 — 2 cm l’uno dall’altro, in profondità: prima 1-2 mm (quasi intradermico) — iniettare 0,5 ml. di anestetico, poi più in profondità a 1-2 cm. — iniettare 1-2 ml di anestetico. La soluzione anestetica deve impregnare il tessuto intorno alla ferita. Non iniettare mai attraverso la superficie della ferita!
- Trattare la ferita con perossido di idrogeno al 3% o soluzione di clorexidina allo 0,05% (qualunque sia la soluzione disponibile): si può versare immediatamente un po’ di soluzione nella ferita, si può inumidire con essa un tessuto pulito (che prendiamo con una pinzetta «pulita»), quindi asciugare la ferita con un tessuto pulito, cercando di pulirla il più possibile. Ispezionare la ferita per verificare la presenza di corpi estranei, la presenza di vasi traumatizzati, valutare la profondità della lesione. Ispezionare e manipolare la ferita con altre pinze.
- Decidere il trattamento chirurgico. Se la ferita è lineare, non ci sono pezzi di tessuto quasi strappati dalla massa principale di tessuti, i tessuti non sono schiacciati, non sono schiacciati, i bordi della pelle sono uniformi, è sufficiente lavare accuratamente la ferita e procedere alla sutura. Se ci sono tessuti gravemente danneggiati, schiacciati, «fradici», devono essere escissi con un bisturi, le forbici grandi possono tagliare lembi, aponeurosi («pellicola») o tessuti sciolti, il tessuto muscolare e la pelle è meglio ancora bisturi così meno traumatizzati. In altre parole, la ferita deve cercare di trasferirsi nella categoria «lineare» per la comodità della successiva sutura. Il lavoro con il bisturi deve essere accurato, tagli profondi in un solo passaggio per evitare di danneggiare vasi, nervi, tendini; se necessario, aiutarsi con una pinzetta per trattenere il tessuto.
- Se nella ferita è presente un vaso danneggiato, anche di piccolo diametro, deve essere legato.
La legatura dei vasi sanguigni (legatura) con un filo (legatura) avvolto intorno al vaso e stretto è utilizzata come mezzo per arrestare definitivamente l’emorragia o prevenirla. Per la legatura dei vasi sanguigni si utilizza solitamente la seta: per la legatura di vasi di grandi dimensioni — seta № 4-7, piccoli — № 1-2. Per la legatura di piccoli vasi muscolari e di vasi di medio calibro in una ferita infetta si usa il catgut (un numero più spesso della seta).
La legatura dei vasi sanguigni viene eseguita nella ferita o lungo la lunghezza del vaso (a monte). La legatura del vaso nella ferita è il modo più affidabile per arrestare definitivamente l’emorragia. Le estremità del vaso vengono afferrate con pinze («zanzara» o altre), leggermente tirate verso l’alto e separate dai tessuti con pinze anatomiche. A 2-10 mm dall’estremità del vaso (più lontano è, più grande è il vaso) viene circondato da un filo (lunghezza del filo 20-35 cm — più lungo è, più profondo è il vaso) e le sue estremità vengono strette con un nodo nautico. Dopo aver stretto la prima croce del nodo, si rimuove la pinza e si stringe la seconda croce, assicurandosi che la prima non sia indebolita. Alle estremità dei vasi molto grandi (femorali e più grandi) spesso si mettono due legature a una piccola distanza l’una dall’altra. Le estremità dei fili vengono tagliate tanto più lontano dal nodo, quanto più spesso è il filo (quando si legano i vasi sanguigni con la seta — 2-4 mm, il catgut — 4-8 mm). I piccoli vasi di fibre e muscoli vengono legati senza separarli dal tessuto circostante.
- Suturare la ferita. La ferita è ora il più possibile pulita e disinfettata. Le mani sono state nuovamente trattate. Ora è il momento di suturare. E qui sorge un problema. Molto probabilmente la ferita è riuscita a infettarsi e secondo tutte le regole suturare subito non si può, la ferita si infiammerà, le suture si taglieranno, la zona di infiammazione potrà diffondersi ai tessuti sani. Questo processo sarà particolarmente pronunciato in assenza di antibiotici o di una pulizia non completa della ferita dai tessuti non vitali. Partiamo dal fatto che lasciare la ferita non suturata per una gestione aperta a causa della mancanza di condizioni specializzate non è ragionevole; dopotutto, stiamo parlando di cure d’emergenza sul campo, dove il rischio di reinfezione è piuttosto alto. Pertanto, tutte le ferite saranno suturate nella speranza che in seguito possa essere fornita un’assistenza medica più qualificata, antibiotica e immunitaria (fanno eccezione le ferite ricevute da pochi giorni e già coperte da infiammazione da pus, in questo caso solo gestione aperta con lavaggi frequenti, rimozione dei tessuti non vitali e terapia antibiotica massiccia).
Come già detto, non mi soffermo sulla tecnica di sutura. Solo alcuni suggerimenti: utilizziamo la sutura strato per strato (pelle a pelle, muscolo a muscolo), nelle incisioni poco profonde, il contatto strato per strato può essere ottenuto con una sola sutura, nelle incisioni profonde, diverse suture da quelle più profonde a quelle più superficiali con cucitura obbligatoria del letto della ferita.
La sequenza è la seguente: si trattano le mani — si estrae il porta-ago — si estrae l’ago (il porta-ago afferra l’ago a una distanza di 1/3 della lunghezza dell’ago dalla serratura (orecchio) con la punta stessa) — si carica il filo — tenendo il tessuto con la pinzetta si fa un movimento circolare della mano, applicando forza come se si ripetesse la curva dell’ago — si afferra l’ago per la punta e con lo stesso movimento circolare lo si toglie dal tessuto.
È auspicabile non cucire l’intero volume di una puntura in una sola volta, comprimendo e traumatizzando il tessuto, soprattutto se l’ago è piccolo; è meglio fare diversi «punti» consecutivi.
— lasciare le estremità dei fili lunghe circa 15 cm o più, se c’è una riserva di materiale di sutura — portare le estremità della ferita e fare un nodo (non tirare con forza i fili cercando di portare i bordi della ferita — si rischia di tagliare il filo del tessuto, il nodo viene spostato sul lato più vicino al sito di iniezione, le estremità verranno tagliate dopo tutti i punti (si risparmia tempo) a una distanza di circa 1 cm dal nodo.
Se si mettono punti di sutura nella profondità della ferita, questi vengono realizzati con fili assorbibili e le estremità vengono tagliate immediatamente. Se i punti di sutura sono pochi (3-5) e arrivano tutti in «superficie», si possono prima applicare i punti di sutura senza stringere il filo, poi trattare nuovamente la ferita, le mani e quindi fare i nodi.
Se la ferita è profonda, inequivocabilmente infetta, è auspicabile lasciare nella ferita un drenaggio per favorire la pulizia della ferita grazie al rilascio di liquido infiammatorio interstiziale. Se non si fa questo, i bordi della ferita come se fossero incollati l’uno all’altro a causa della trombosi ematica e forniscono le condizioni per la formazione di focolai purulenti. In condizioni escursionistiche il drenaggio può servire come striscia tagliata da un guanto medico di larghezza 1,5 cm, lunghezza «doppia della profondità della ferita + 2 cm di riserva». Il drenaggio viene installato circa ogni 3 cm di ferita lineare, ma non meno di 2 pezzi. Il posizionamento dei drenaggi a una profondità superiore a 5-6 cm richiede l’uso di un materiale più resistente del guanto di lattice, a causa delle difficoltà di rimozione successiva. In alternativa, si può utilizzare l’ispessimento del bordo del guanto. Il drenaggio deve essere preventivamente trattato con un antisettico. Installiamo il drenaggio direttamente nel processo di serraggio delle suture: i bordi della ferita sono quasi serrati — utilizzare una pinza «a zanzara» per afferrare il centro della striscia, si può dare un aspetto contorto — immergere la pinza fino al fondo della ferita, lasciare il drenaggio — stringere il nodo. Le estremità del drenaggio devono sporgere di circa 1 cm.
— trattare il campo operatorio con tessuto antisettico, controllare i nodi premendo leggermente sul nodo;
— rimuovere il laccio emostatico, tagliare le estremità dei fili come indicato sopra;
Se un vaso è stato suturato, il laccio emostatico deve essere rimosso prima della chiusura definitiva della ferita per assicurarsi che la sutura sia solida, cioè mantenga la pressione e non «sanguini». È inoltre consigliabile rimuovere il laccio emostatico prima di chiudere la ferita nei casi in cui il danno tissutale sia significativo o profondo, per assicurarsi che la revisione della ferita abbia suturato tutti i vasi (e non dimenticate, dopo la manipolazione con il laccio emostatico trattate nuovamente le mani con antisettico… e solo allora chiudete la ferita). È consentita una fuoriuscita di sangue non abbondante, non spaventatevi inutilmente, prestate attenzione alla fuoriuscita di sangue pulsante o abbondante.
- Aspettare qualche minuto, lasciare che i tessuti si riempiano di sangue, assicurarsi ancora una volta che non ci sia un’emorragia abbondante. Con leggeri movimenti di pressione (molto leggeri) ai lati della ferita si cerca di spremere il sangue in eccesso dalla ferita, evitando che si accumuli in profondità e serva da terreno di coltura per le infezioni, controllando allo stesso tempo l’efficacia del drenaggio (quando si preme dovrebbe essere segnalato dalla fuoriuscita di sangue nell’area di drenaggio).
- Risciacquare ancora una volta il campo operatorio, mettere al posto delle suture un tessuto abbondantemente inumidito con antisettico, bendare.
В. Cura della ferita postoperatoria
- Misure generali: continuare la terapia antibiotica per almeno 7-10 giorni, bere abbondantemente, dieta proteica.
- Terapia locale: medicazione quotidiana con trattamento antisettico della ferita e suture (come descritto sopra). Se il paziente non deve essere trasportato per lunghe distanze, si può omettere il bendaggio stretto. In questo caso, il trattamento della ferita può essere eseguito più spesso, con una sensazione meno dolorosa durante il cambio della medicazione. Durante la medicazione bisogna controllare il funzionamento del drenaggio, che nei primi giorni può essere molto abbondante. In questo caso, se lo scarico della ferita diventa purulento, sarà necessario sciogliere le suture per una seconda revisione e trattamento della ferita. Se dopo 2 — 3 giorni lo scarico della ferita nell’area del drenaggio è solo di colore sanguinolento e tende a diminuire, il drenaggio può essere rimosso. A tale scopo, afferrare la punta del drenaggio e con movimenti rotatori estrarlo delicatamente dalla ferita; se si tira solo la striscia di gomma, questa potrebbe strapparsi. Se è difficile da rimuovere, lavare l’area del drenaggio con perossido di idrogeno al 3% e riprovare.
Г. Pensate che sia tutto, ma non è così…
Non va dimenticato un dettaglio importante: il rischio di infezione da tetano! E come versione pessimistica degli eventi, l’esito fatale della ferita. Cosa fare? In condizioni di vita ordinaria — introdurre l’anatossina tetanica nel centro traumatologico più vicino, in condizioni di caos tecnologico e di collasso del sistema sanitario sperare nella vaccinazione. E ora la domanda «a pioggia per tutti»: chi oggi ha una valida immunità dal tetano.
In linea di principio, si tratta dell’intera popolazione di età inferiore ai 24 anni (terza rivaccinazione all’età di 14 anni + periodo di immunità di 10 anni), che non si è sottratta alla vaccinazione con DPT (pertosse-difterite-tetano) o DPT-M. Adulti di età superiore ai 18 anni che sono stati rivaccinati ogni 10 anni. E ancora, a quale categoria appartieni, compagno di sopravvivenza? Se qualcuno ci pensa davvero e corre al policlinico per controllare la sua cartella clinica e chiedere la rivaccinazione, significa che non ho provato invano.
Grazie per l’attenzione, spero che il materiale sia utile.
Chi è avvisato è avvisato!
Siate sani!
Data di pubblicazione: 12-8-2023
Data di aggiornamento: 12-8-2023
